MR og Upright MR
Viktigheten av vektbærende bildeundersøkelser for nakkeskader
MR er den beste metoden for å undersøke bløtvev som for eksempel nerver, muskler, blodårer, leddbånd og membraner. MR viser også bein, men med svakere oppløsning og kontrast enn andre radiologiske metoder som røntgen og CT. MR utsetter ikke pasienten for stråling.
I en vanlig MR-maskin må pasienten å ligge under undersøkelsen i en trang tube. Upright MRi er en type MR som gjør det mulig å scanne pasienten i sittende/stående stilling og i forskjellige posisjoner som bøy, strekk, rotasjon og sidebøy. For pasienter med mistenkte skader i nakken er vektbærende undersøkelser i ulike posisjoner en god måte å få frem skader som enten ikke vises eller undervurderes ved ordinære MR-undersøkelser.
Upright MRi av nakken tas i sittende stilling, og det første bildet tas alltid i nøytral posisjon:
Deretter tar man bilde med bøy og strekk for å undersøke stabiliteten i hele nakken:
For å undersøke den øverste delen av nakken og hode-nakke overgangen spesielt, tar man i tillegg ta bilder i rotasjon og sidebøy:
Upright MR vs. Funksjonell MR
Fordeler og Begrensninger ved Bildeundersøkelser av Nakkeskade
Upright MR er ikke egentlig en dynamisk undersøkelse i ordets rette forstand. Man tar bilder i ulike posisjoner, men hodet må holdes statisk i én posisjon i et par minutter mens hvert enkelt bilde tas. Selv små bevegelser kan forstyrre bildekvaliteten. Pasienter som er veldig svekket i nakken kan oppleve forbigående økte smerter og symptomer som følge av belastningen ved undersøkelsen.
Det er mulig å ta vanlig MR i liggende stilling i ulike posisjoner også, ofte omtalt som funksjonell MR (fMRi). Ved en liggende fMRi-undersøkelse trenger man hjelp av en manuellterapeut, lege eller radiograf som holder hodet til pasienten i de ulike posisjonene. Fordelen med dett er at legen hjelper pasienten å holde hodet i maksimal ytterstlling når bildet tas. På den annen side får man uansett ikke med effekten av gravitasjonen på ryggsøylen slik en vektbærende MR-undersøkelse vil gi. Dynamic kine magnetic resonance imaging in whiplash patients and in age- and sex-matched controls
En del nakkeskadde har også en tilstand som kalles Ectopia (ervervet Chiari), som betyr at lillehjernen synker litt ned i ryggmargskanalen (se den hvite pilen på bildet til venstre under). Dette kan som oftest kun sees på upright MRi. Freeman, Rosa, Smith m.fl: A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash).
Viktige Forskjeller, Begrensninger og Tilgang for Norske Pasienter
Når man søker på nettet etter upright MRI, kan man lett bli forvirret. Det er mengder av aktører som tilbyr «upright MRi» eller «open MRi», hvorav «alle» hevder å ha det samme tilbudet samtidig som prisforskjellene er store. Det er derfor nyttig å være klar over at de forskjellige aktørene tilbyr forskjellige undersøkelser og at de færreste egner seg for nakkeskadde. Faktisk er det en del «åpne» eller «vektbærende » MR- maskiner som ikke tillater bilder av øvre nakkeavsnitt, og bildekvaliteten kan være ganske dårlig. I tillegg har de færreste radiologer, også i det store utland, spesialkompetanse på instabile nakkeskader. Det er dermed ikke likegyldig hvor og med hvilken MR-maskin man lar seg undersøke. Den maskinen som egner seg best for undersøkelse av nakke er FONAR Upright MRi som har en teknologi som er overlegen andre upright MRi modeller. FONAR er kommersielt tilgjengelig ved utvalgte sentre flere steder i Europa, men de fleste nordmenn har i senere år dratt til Medserena i London for denne undersøkelsen.
Upright MRi finnes ikke i Norge, og undersøkelser i utlandet har hittil ikke blitt refundert av HELFO – på tross av at norske pasienter har rett til dette etter EØS-reglene. Resultater fra Upright MR-undersøkelse leder dermed heller ikke automatisk til behandling i Norge, men kan gjøre det i enkelte tilfeller. Upright MRi har avdekket mange skader hos nordmenn som er oversett på vanlig MR undersøkelse. Men selv om upright MRi kan gi mange svar, er heller ikke dette en fullstendig utredning. Supplerende tverrfaglige undersøkelser og kombinasjon med andre radiologiske metoder er i mange tilfeller nødvendig for å diagnostisere det fullstendige skadebildet.
Funksjonsrøntgen
Funksjonsrøntgen utføres i en vanlig røntgenmaskin stående eller sittende. Bilende tas i maksimal bøy og strekk av nakken. Denne undersøkelsen kan vise unormal forhold mellom virvlene, overbevegelighet eller spondylose (slitasjeforandringer). Alt dette kan indikere instabilitet i nakken.
Ved mistanke om nakkeskade er det i tillegg viktig å få tatt et gapebilde, dvs røntgen gjennom åpen munn. Dette kan vise brudd som ikke er synlig ved vanlig røntgen fra siden eller foran. Dersom det er assymetri i avstanden mellom dens og C1, kan dette indikere atlantoaxial subluksasjon/instabilitet. I akuttfase, de første par døgn etter et traume er det ikke uvanlig med assymetri på disse bildene uten at det trenger å være en skade. Undersøkelsen bør derfor gjentas når de akutte hevelsene i vevet har gått ned.
Eksempel på røntgen gjennom åpen munn. De hvite pilene peker på at avstanden mellom sideveggene på C1 (atlas) og tappen fra C2 (axis) som C1 roterer rundt, er assymetriske.
Det er også mulig å ta gapebilder med sidebøy av nakken til venstre og til høyre. Dette kan avsløre unormal glidning av C1, som indikerer leddbåndsskade. Denne undersøkelsen er imidlertid bedre egnet i fluroscopi/DMX, som er dynamiske røntgenundersøkelser. Mer om dette lenger nede på siden.
Pasienter med instabile skader kan ha beskyttende muskelspasmer, smerter eller låsninger som hindrer dem i å få frem det maksimale utslaget i bøy og strekk av nakken på et funksjonsbilde. Det kan se ut som pasienten bøyer hodet, men egentlig skjer kanskje bevegelsen i brystryggen og hoftepartiet. Da kan legen selv hjelpe til med å bevege hodet til pasienten i røntgenmaskinen for å få et reelt bilde av instabiliteten i nakken. Legen må da utesette seg for stråling for å få dette til, men dette er snakk om spesielle tilfeller og strålefaren i det lange løp er dermed liten. Dynamiske undersøkelser med ekstrem bevegelse i nakken skal ikke gjøres i akuttfasen før man har utelukket skader som trenger akutt behandling.
http://www.wikiradiography.net/page/Flexion+and+Extension+Cervical+Spine+Radiography
3D CT i Rotasjon
CT (Computer Tomografi) baserer seg på røntgenstråler, som sendes gjennom kroppen fra et roterende røntgenrør. Stråledosene er høyere enn ved røntgen og bildekvaliteten desto bedre. De store diagnostiske fordelene med CT er at man får veldig gode bilder av beinstrukturer. De innsamlede dataene fra undersøkelsen kan brukes til å lage 3D-rekonstruksjoner som gjør det mulig å vurdere avstander i alle plan. Med 3D kan man for eksempel vurdere skader på fasettleddene som ikke er synlige på verken røntgen eller MR.
3DCT bilde i rotasjon. Dybdeperspektivet i bildet tillater at man kan måle forskyvning av fasettleddene i millimeter i alle plan, ikke bare i bredde og lengderetning.
I 1986 etablerte Dvorak en metode for CT i rotasjon, ofte omtalt som dynamisk CT eller rotasjons-CT. Hensikten med denne undersøkelsen er å måle hvor mange grader rotasjon det er i øvre nakkeavsnitt, som hovedsaklig begrenses av alare ligamentene. Dersom Alare ligamentene er skadet, kan rotasjonsutslaget i øverste del av nakken bli for stort. Mellom C1 og C2 er rotasjonsutslag mellom 39 og 47 grader det normale. Hvor stort utslag som fører til symptomer kan variere fra person til person, det har derfor vært vanskelig å enes om et absolutt mål for instabilitet med denne metoden. Ved rotasjon over 47 grader eller betydelig større utslag til den ene siden er det en sterk indikasjon på rotatorisk atlantoaxial instabilitet. Ved rotasjons CT kan man visuelt se at leddflatene mister kontakt i ytterstilling. Dersom det er mer enn 7-8 grader rotasjon mellom skallen og atlas, indikerer det kraniocervikal instabilitet.
Et eksempel på atlantoaxial instabilitet påvist på rotasjons-CT. 70% av leddflaten på C1 er forskjøvet bakover i forhold til leddflaten på C2 når pasienten roterer hodet. Dette er unormalt mye og gir symptomer hos pasienten.
METODE:
- Pasienten plasseres i liggende stilling.
- Først tar man bilder i nøytral stilling
- Deretter tar man bilde med nakken roterert så langt som mulig til venstre og til høyre, 90 grader hvis mulig.
- Hodet kan støttes opp i ytterstilling for å hindre ufrivillig bevegelse under undersøkelsen
Man kan også tilføre fleksjonsbilder, ved å legge noe bak nakken som holder hodet fremoverbøyd. Men det er vanskelig å få til en god bøy av nakken liggende, i tillegg får man ikke med gravitasjonens effekt på leddene.
CT scanning liggende med nakken fremoverbøyd. Denne pasienten har noe glidning av C3-C5, men instabiliteten vil komme tydeligere frem i en stående undersøkelse.
CT er en rask undersøkelse sammenlignet med MR. Man må holde posisjonen i maks et par minutter for hvert bilde som skal tas.
Protokollen til Dvorak er ikke godkjent i det offentlige helsevesenet i Europa for å diagnostisere overbevegelighet. Men enkelte private spesialister og sykehus bruker det likevel. Imidlertid brukes rotasjons-CT rutinemessig til å evaluere en spesiell form for under-bevegelighet (hypo-mobilitet) i atlantoaxial-leddet. Dette er en tilstand som kalles atlantoaxial rotasjonsfiksasjon der det er en innskrenket og assymetrisk bevegelseskurve i leddet, ofte forbundet med kapselskade og/eller luksasjon. For denne tilstanden har rotasjons-CT vært i bruk helt siden CT ble innført på tidlig 1980-tall.
Det er noen svakheter med de nåværende protokollene for rotasjons-CT. Det er tett i tett med leddbånd, membraner, kapsler og muskler i tillegg til svært bevegelige ledd i øvre del av nakken. En skade i denne dette området kommer sjelden alene, og hver enkelt pasient har ofte sitt sett med individuelle primære og sekundære skader og instabiliteter. Noen har sekundære skader som gir bevegelsesinnskrenkning som skjuler en underliggende primær instabilitet. Andre har ledd som veksler mellom å skli ut (subluksere) til venstre og til høyre fra uke til uke. Muskelspasmer kan også kamuflere instabilitet. Det er dermed ikke alltid så enkelt at man kan ta et dynamisk CT- bilde etter en «one-size-fits-all» oppskrift og så vil man automatisk få en helt korrekt diagnosen. Det er også viktig å gjøre en grundig klinisk undersøkelse før radiologi slik at man har klare tanker om hva man leter etter hos denne spesifikke pasienten. Dermed kan man tilpasse hvilke posisjoner man plasserer pasienten i og bruke hensiktsmessige innstillinger på maskinen.
De nyeste CT-maskinene har betydelig lavere stråledose og samtidig mange ganger høyere oppløsning enn dagens sykehus-standard. Dette gjør det mulig å ta dynamiske bilder i sanntid med 3D!
Teknologien går stadig fremover, og innen 10 år regner man med å ha klar de første stående-CT.maskinene som kan ta bilder av nakken, som vist under.
I løpet av de neste 5-10 årene regner man med å ha på plass de første Upright CT-maskinene, som kan ta vektbærende 3D bilder i sanntid av blant hode/nakke-overgangen.
Digital Motion X-ray (DMX)
DMX er dynamisk røntgen i sanntid. Det er en videreutvikling av røntgen kombinert med optisk teknologi. Opptaket lagres på en DVD slik at man kan spille det av som en video i etterkant. Med DMX kan man i motsetning til andre radiologiske metoder se hvordan ledd beveger seg i hele bevegelseskurven. I tillegg kan man stoppe bildet på bestemte punkter uten at bildekvaliteten forringes.
En pasient står i en DMX-maskin. Pasienten kan bevege hodet fritt i alle retninger under undersøkelsen, og alt tas opp med video-røntgen.
Minuset er at undersøkelsen ikke er 3-dimensjonal og man får dermed ikke informasjon om avstander i alle plan. DMX er i likhet med annen røntgenteknologi lite egnet til å vise bløtvev, blodårer og nerver. Det er også en del stråling forbundet med teknologien, men hvorvidt det utgjør en risiko sammenlignet med de alvorlige konsekvensene av udiagnostisert skade kan diskuteres.
Undersøkelsen utføres i vektbærende stilling, enten stående eller sittende. DMX brukes til å diagnostisere leddbåndsskader som vanlig røntgen eller statiske undersøkelser ikke kan oppfatte. Noen kirurger internasjonalt bruker en kombinasjon av DMX og upright MRi til å diagnostisere pasientene. Ved å kombinere flere metoder får man gjerne en mer presis diagnose.
Under vises et eksempel på lateral/side-instabilitet som ble oppdaget med DMX. Pilene viser at den øverste nakkevirvelen sklir ut av posisjon når pasienten bøyer hodet til siden. Dette kan i dette tilfellet forklare smerter og symptomer som ikke andre leger har funnet forklaring på.
Digital Motion X-ray Produsentens hjemmeside
Dr. Joel Franck bruker DMX i diagnostikk av pasienter
Medisinsk Termografi
Medisinsk termografi kan objektivt visualisere subjektive symptomer som smerte, og kan derfor være nyttig med tanke på å stille diagnoser når pasienter har smerte.
Medisinsk termografi er basert på måling av hudens overflatetemperatur. Denne temperaturen er avhengig av blodsirkulasjon i de ytterste millimeter av huden, en blodstrøm underlagt komplisert regulering via nervesystemet og lokale faktorer. Man kan således ikke «se» indre organer ved hjelp av termografi, men patologiske prosesser som for eksempel svulster, inflammasjoner og vevsskade i underliggende strukturer kan gi vaskulære responser som kan avtegne ulike varmemønstre ved infrarød fotograferin.
Når man i dag skal ta stilling til bruk av termografi, er det imidlertid viktig å være klar over at fagområdet er i rask utvikling – kunnskap fra et par tiår tilbake er utdatert. Mens termografi tidligere var sett på som alternativ diagnostikk, kan metoden nå være på vei inn i etablert medisinsk praksis .
Medisinsk termografi – alternativ diagnostikk?
Infrared Thermography in Pain Medicine
The Blair upper cervical technique
Eksterne Lenker
Jinkins, Dvorkin m.fl: Weight-bearing, dynamic kinetic MRi of the Spine
Presentasjon av Prof. Francis Smith: Upright MRi gir riktigere diagnostikk av nakkeskader
.svg)